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Región de Residencia en Chile*	[Seleccione] Región de Arica y Parinacota Region de Tarapacá Región de Antofagasta Región de Atacama Región de Coquimbo Región de Valparaiso Región Metropolitana de Santiago Región Gral. Libertador Bernardo O'Higgins Región del Maule Región de Ñuble Región del Bio Bio Región de la Araucanía Región de los Ríos Región de Los Lagos Región Aysén Región de Magallanes y Antártica Chilena No resido en el país
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Correo electrónico*
Categoría de usuario*	[Seleccione] Particular Postulante Funcionario/a Público Estudiante Empresa Institución Académica ONG
Rango de edad*	[Seleccione] 15 a 29 años 30 a 49 años 50 a 69 años 70 años y más
¿Cómo te identificas?*	[Seleccione] Masculino Femenino No Binario Prefiero no informar Otro
(dado que la terminología relacionada al género no es fija y evoluciona rápidamente, puedes ingresar acá el término que más te acomode, por ejemplo: Queer, Genderqueer, Género Fluido, Ágenero,etc.)*
Nivel educacional*	[Seleccione] Educación Básica Educación Media Educación Técnica - Profesional Educación Universitaria Postgrado (Magister, Doctorado) Sin Información
Contenido de la solicitud*
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